Экстракция хрусталика при патологии цинновой связки

From SlepoteNet
Jump to navigation Jump to search

Разработка операционного плана зависит от ряда ключевых параметров: степень смещения хрусталика, выраженность и распространенность повреждения цинновой связки, возраст пациента (и ассоциированная с ним плотность хрусталика), целостность передней гиалоидной мембраны (отсутствие грыжи стекловидного тела), наличие сопутствующей патологии (ригидный зрачок, мелкая передняя камера, эндотелиальная дистрофия роговицы).

На современном этапе развития офтальмохирургии по понятным причинам отдается предпочтение микроинвазивным методам экстракции – факоэмульсификации (факоаспирации) и ленсвитрэктомии. Абсолютно исключать применимость интра- и экстракапсулярной экстракции, а также механической факофрагментации (manual small-incision cataract surgery), вероятно, было бы неправильно, и владение хирургом данными историческими техниками, несомненно, расширяет его технический арсенал, поскольку в реальной (лишенной гламура глянцевых журналов и яркого света софитов подиумов международных конференций) хирургической практике необходимость применения этих альтернативных на сегодняшний день методов может эпизодически возникать, причем часто неожиданно, в результате отклонения от запланированного хода операции. Первым выбором методы широкого доступа для экстракции нефрагментированного ядра хрусталика могут идти в особых ситуациях, требующих высокой скорости проведения вмешательства, как правило, продиктованных тяжелым общесоматическим состоянием пациента.

Капсулорексис

Рис. 1. Методика «скрещенных мечей» - два острых противоположно направленных инструмента позволяют ущипнуть и создать начальный дефект эластичной капсулы [1]

Капсулорексис при слабой цинновой связке сложно инициировать с помощью капсульного пинцета. У пациентов молодого возраста ситуация усугубляется высокой эластичностью капсулы. Для снижения эластичности рекомендуется использовать витальный краситель трипановый синий. После экспозиции 10 секунд усилие для разрыва капсулы снижается в 1,5 раза [2]. Часто для первичного вскрытия капсулы используется острый инструмент (кератом, цистотом), например, методом «скрещенных мечей» (Рис. 1).

Продолжение капсулотомии при выраженном подвывихе может быть затруднено. В норме выполнение капсулорексиса возможно, поскольку усилиям хирурга по разрыву капсулы противодействуют сохранные волокна цинновой связки, препятствующие смещению хрусталика. Один край рвущейся поверхности тянет инструментом хирург, второй край «рвется» цинновой связкой. При дефекте последней необходимая для выполнения капсулотомии контр-тракция недостаточна, ее приходится обеспечивать вторым инструментом (крючком, чоппером).

Трудности выполнения капсулорексиса на фоне подвывиха хрусталика нисколько не смягчают требований к величине и положению отверстия в передней капсуле, напротив для успешной долгосрочной фиксации капсульного мешка и интраокулярной линзы (ИОЛ) хирург должен постараться центрировать капсулорексис по центру хрусталика, оставить не менее 2 мм передней капсулы в меридиане максимального смещения, чтобы исключить вывихивание капсульного кольца, а также обеспечить величину капсулотомии в пределах 4,5-5,0 мм.

Применение фемтосекундного лазера на этапе выполнения капсулотомии может давать определенные преимущества при хирургии подвывихнутого хрусталика. Достоинством фемтолазера является независимость от противотяги, обеспечиваемой в норме волокнами цинновой связки и необходимой для мануального капсулорексиса. С другой стороны, фемтоассистенция при слабости связочного аппарата обладает определенными ограничениями. В частности, подвывих III (иногда и II) степени, подвижный хрусталик, узкий зрачок и помутнения роговицы естественным образом затруднят проведение фемтоэтапа. Идеальным кандидатом может служить пациент с травматической катарактой и ограниченным факоденезом.

Факоэмульсификация

Факоэмульсификация сублюксированного хрусталика предъявляет особые требования к хирургической технике по причине повышенной подвижности хрусталика, наличия сообщения между передней камерой и витреальной полостью, повышенного риска неожиданного захвата капсулы хрусталика. Обязательными подготовительными этапами для уменьшения риска осложнений факоэмульсификации являются проверка и тщательное устранение пролапса витреальных волокон в переднюю камеру (в том числе с помощью окрашивания суспензией триамцинолона), фиксация края капсулорексиса крючками или иными удерживающими устройствами, использование дисперсивного вискоэластика для тампонирования витреальной полости, снижение давления ирригационного подпора и скорости аспирации.

Капсульное кольцо

Рис. 2. Временная наружная фиксация подвывихнутого хрусталика с помощью капсульного кольца, один конец которого введен в свод капсульного мешка, а второй зажат в роговичном парацентезе. Пластиковый крючок, введенный в другой парацентез, усиливает фиксацию хрустлика. Кадр из фильма Oleg V. Shilovskikh, Phacoemulsification Technique in Patients with Severe Zonular Defects, ASCRS, 2016 [3].

Стандартное капсульное кольцо (КК) – самое востребованное на практике устройство, используемое для стабилизации капсульного мешка. Чаще всего КК применяется для расправления сводов капсульного мешка при диффузном ослаблении связочного аппарата без явного смещения мешка, которое наблюдается, например, при псевдоэксфолиативном синдроме. Также КК успешно решает проблему долгосрочной стабилизации при локальных дефектах связки, ограниченных сектором не более 90 градусов, например, вследствие травматического повреждения.

Капсульное кольцо в большинстве случаев имплантируется после опорожнения содержимого капсульной сумки, тем самым хирургу удается исключить проблемы, связанные с удалением кортикальных масс. Однако, в ряде случаев выраженной сублюксации КК необходимо вводить сразу после завершения капсулорексиса и тщательной вискодиссекции передней капсулы и вещества хрусталика. Как вариант, для увеличения стабильности положения хрусталика во время факоэмульсификации ведомый конец КК может оставляться в роговичном парацентезе (Oleg V. Shilovskikh, Phacoemulsification Technique in Patients with Severe Zonular Defects, ASCRS, 2016 [3]). Прочность фиксации можно увеличить, используя крючок-ретрактор, введенный в дополнительный парацентез (Рис. 2).

Капсульное кольцо Ционни

Файл:Рисунок 3.jpg
Рис. 3. Модифицированное капсульное кольцо Ционни производится в 2 вариантах – с одной и двумя фиксационными петлями. Обратите внимание на изображение импланта в профиль: фиксационные петли выведены из плоскости самого кольца для выведения из капсульного мешка через передний капсулорексис.

В случае обширного дефекта связки (более половины окружности) или выраженного разрушения волокон на всей протяженности для долгосрочной стабилизации капсульного мешка необходима шовная фиксация капсульного кольца. Для этих целей можно использовать стандартное КК, которое фиксируется шовной нитью за манипуляционное отверстие на конце кольца. Нить выводится из капсульного мешка через капсулорексис и ее натяжением за счет фиксации к склере добиваются центрации ИОЛ. Не смотря на хорошие результаты применения стандартного КК для подшивания к склере (собственные наблюдения), более известным вариантом является модификация КК, предложенная Робертом Ционни (рис. 3) [4]. В зависимости от степени выраженности дефекта связки фиксация кольца Ционни проводится в одной или двух точках.

Капсульное кольцо Малюгина

Файл:Рисунок 4.jpg
Рис. 4. Модифицированное капсульное кольцо Малюгина.

Элегантной альтернативой кольца Ционни с одной фиксационной петлей может служить имплант, разработанный Борисом Малюгиным [5]. Его особенность в том, что для фиксации кольца используется один из его концов, который спиралеобразно выведен из основной плоскости кольца (Рис. 4). Исключение дополнительных фиксационных петель из дизайна устройства позволяет использовать инжекторную технику его доставки.

Сегменты Ахмеда

Файл:Рисунок 5.jpg
Рис. 5. Сегмент Ахмеда.

Недостатком капсульного кольца является его громоздкость и обязательность непрерывного капсулорексиса. Его достаточно сложно имплантировать на этапе до удаления хрусталика. И, если это после массивной вискодиссекции удается, создаются сложности на этапе аспирации кортикальных волокон, которые зажимаются кольцом в экваторе. Для решения всех этих проблем Айком Ахмедом была предложена миниатюрная версия кольца Ционни, которая имеет протяженность 90 градусов окружности и выступающую фиксационную петлю (Рис. 5). За счет меньшего размера устройством гораздо проще манипулировать. Его можно использовать в зонах достаточной удаленности от разрыва края переднего капсулорексиса, а также при небольших дефектах задней капсулы. Кроме того, сегментом Ахмеда удобнее пользоваться на этапе факоэмульсификации, во время которого устройство помогает не только центрировать смещенный хрусталик, но и поддерживать экваториальный край капсульной сумки от коллапса. Как и кольцо Ционни, сегмент Ахмеда служит целям долгосрочного крепления капсульной сумки и эндокапсулярной интраокулярной линзы (ИОЛ) за счет шовной фиксации к склере [6].

Якорь Ассиа

Файл:Рисунок 6.jpg
Рис. 6. Якорь Ассиа [7]
Файл:Рисунок 7.jpg
Рис. 7. Якорь Ассиа на фото переднего отрезка глаза. Наружные части импланта, отмеченные звездочками, находятся в капсульном мешке и стабилизируют его положение [7]

Другой вариант миниатюрного устройства для шовной фиксации капсульного мешка был предложен Эхудом Ассиа [7]. Якорь выполнен из полиметилметакрилата (ПММА), имеет внешние размеры 2,5 х 3,0 х 0,2 мм и может быть имплантирован через разрез 3,0 мм (Рис. 6). По форме якорь Ассиа напоминает бумажную скрепку, 2 конца которой помещаются в капсульный мешок и своими закругленными окончаниями удерживают экватор капсульного мешка в 2 точках (Рис. 7).

Крючки Ягучи

Капсульный крючок Ягучи выполнен из полипропилена – на одном конце устройство разделяется на 2 усика, которые помещаются в свод капсульного мешка, другой конец прикреплен к длинной изогнутой игле для транссклеральной фиксации (Рис. 8). Гибкость усиков позволяет имплантировать крючок через роговичный парацентез.

Файл:Рисунок 8.jpg
Рис. 8. Крючок Ягучи [8]
Файл:Рисунок 9.jpg
Рис. 9. Иллюстрация положения крючка Ягучи, обеспечивающего постоянную фиксацию капсульного мешка вместе с эндокапсулярной интраокулярной линзой [8]

Крючок крепится к склере. В оригинальной методике автора крючок подшивается к склере под поверхностным лоскутом [8]. При выраженной слабости цинновой связки возможно использование 2 крючков в противоположных меридианах (рис. 9).

Иридокапсулярные ретракторы Малюгина

Файл:Рисунок 10.jpg
Рис. 10. Иридокапсулярный ретрактор Малюгина

При непрерывном капсулорексисе для временной стабилизации положения сублюксированного хрусталика возможно использование пластиковых крючков-ретракторов. Изначально для этой цели было предложено использовать ирис-ретракторы для расширения зрачка. Дизайн классических ирис-ретракторов с их коротким загнутым концом объясняет частые случаи соскакивания края капсулы с крючков при большой амплитуде изменений глубины передней камеры, характерной для глаз с подвывихом хрусталика. При избыточном натяжении ретракторов с целью воспрепятствовать развитию вышеназванной потери фиксации не исключается надрыв края капсулы, что практически исключает шансы на эндокапсулярную фиксацию ИОЛ. Для уменьшения проблемных моментов, связанных с использованием ирис-ретракторов для временной фиксации капсульного мешка, были предложены различные модели капсульных крючков-ретракторов с более длинным рабочим концом, который распределяет нагрузку с края капсулорексиса на экваториальный свод мешка, уменьшая риски соскальзывания и повреждения капсулы. Вариант капсульного крючка, предложенного Борисом Малюгиным, представлен на рис. 10.

При полном вывихе хрусталика с твердым ядром, либо при его смещении в передние слои стекловидного тела в горизонтальном положении пациента предпочтение отдается методам эндовитреальной хирургии – трехпортовой субтотальной витрэктомии с последующей левитацией хрусталика на перфторорганическом соединении (ПФОС). Хрусталик поднимается до уровня задней камеры и эмульсифицируется обычным способом. Высокая подвижность нефиксированного хрусталика представляет собой определенные сложности, которые не являются непреодолимыми и требуют помощи второго инструмента, удерживающего хрусталик в зрачковой оси. Предпочтительна эндокапсулярная факоэмульсификация через передний капсулорексис, но непрерывность последнего в ситуации полного вывиха не является критической, поскольку капсульная сумка не используется для фиксации ИОЛ. Проблемы возможной дислокации неизбежных при фрагментации фрагментов хрусталикового вещества не возникает из-за левитирующего эффекта ПФОС: как правило, все фрагменты плавают на передней поверхности пузыря ПФОС и доступны для удаления. При частичной аспирации ПФОС в ходе работы с хрусталиком его объем восстанавливают дополнительной подачей.

В случае мягкого ядра хрусталика его вещество может быть удалено методом ленсвитрэктомии.

Литература

  1. Hoffman RS, Snyder ME, Devgan U, et al. Management of the subluxated crystalline lens. J Cataract Refract Surg. 2013;39(12):1904-1915. doi:10.1016/j.jcrs.2013.09.005 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24286841/
  2. Dick HB, Aliyeva SE, Hengerer F. Effect of trypan blue on the elasticity of the human anterior lens capsule. J Cataract Refract Surg. 2008;34(8):1367-1373. doi:10.1016/j.jcrs.2008.03.041 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18655989/
  3. 3,0 3,1 http://ascrs2016.conferencefilms.com/atables.wcs?entryid=0098
  4. Cionni RJ, Osher RH, Marques DM, Marques FF, Snyder ME, Shapiro S. Modified capsular tension ring for patients with congenital loss of zonular support. J Cataract Refract Surg. 2003;29(9):1668-1673. doi:10.1016/s0886-3350(03)00238-4 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14522284/
  5. Malyugin B. Managing Zonular Deficiency; Endocapsular Devices can Facilitate Cataract Removal in Patients With Weak or Missing Zonules. Cataract & Refractive Surgery Today Europe February 2013, pp. 61–65. http://bmctoday.net/crstodayeurope/pdfs/0213CRSTEuro_cf_Malyugin.pdf
  6. Hasanee K, Ahmed II K, Kranemann C, Crandall AS. Capsular tension segment: clinical results and complications. American Academy of Ophthalmology Meeting, New Orleans, Louisiana; October 2004. Paper Session
  7. 7,0 7,1 7,2 Assia EI, Ton Y, Michaeli A. Capsule anchor to manage subluxated lenses: initial clinical experience. J Cataract Refract Surg. 2009;35(8):1372-1379. doi:10.1016/j.jcrs.2009.02.046 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19631123/
  8. 8,0 8,1 8,2 Yaguchi S, Yaguchi S, Asano Y, et al. Repositioning and scleral fixation of subluxated lenses using a T-shaped capsule stabilization hook. J Cataract Refract Surg. 2011;37(8):1386-1393. doi:10.1016/j.jcrs.2011.06.015 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21782084/