Способы фиксации ИОЛ

From SlepoteNet
Jump to navigation Jump to search

Предпочтительность эндокапсулярной фиксации ИОЛ не только для стандартных случаев экстракции хрусталика, но в случае подвывиха хрусталика оспаривается мало. Разработано немало технических приемов и устройств различного плана, часть из которых перечислены выше, целью которых является сохранение капсульного мешка в ходе факоэмульсификации и его долгосрочная стабильная фиксация для обеспечения безопасного крепления ИОЛ в изолированных условиях капсульной сумки. Вместе с тем, сохранить капсульный мешок удается не всегда. Также нередки случаи, когда сохранность капсульного мешка представляет собой малую ценность для эндокапсулярной фиксации ИОЛ по причине грубого повреждения волокон цинновой связки, например, при полном вывихе хрусталика. В таких ситуациях требуются альтернативные способы фиксации ИОЛ.

Исторически основными способами альтернативной фиксации ИОЛ при бескапсульной афакии являются крепление в углу передней камеры, фиксация к радужке и фиксация к склере.

Фиксация в углу передней камеры

Технически самый простой и быстрый способ крепления, который был предложен одним из первых для интраокулярной коррекции бескапсульной афакии. Из-за неадаптивного жесткого дизайна, негибкого материала первых ИОЛ хирурги столкнулись с эпидемией декомпенсации роговичного эндотелия и вторичной глаукомы, что серьезно притормозило развитие этого метода фиксации.

Появление в дизайне гибких элементов, амортизирующих давление импланта на деликатные структуры угла передней камеры (УПК), позволило линзе лучше адаптироваться к различиям в диаметре передней камеры [1]. Ренессанс интереса к ИОЛ, крепящимся в УПК, в начале третьего тысячелетия даже привел к их активному продвижению в сферу интраокулярной коррекции аметропий [2], но столкнулся с известной уже проблемой потери эндотелиальных клеток и пошел на спад [3].

Тем не менее, данный подход имеет право на жизнь. При третьей степени смещения хрусталика и афакической коррекции для минимизации операционной травмы в некоторых случаях хрусталик может быть оставлен in situ, а поверх него имплантирована переднекамерная ИОЛ с фиксацией в углу [4] или к радужке. В последующем, в случае прогрессирующей дислокации нативного хрусталика у пациента молодого возраста его удаление проводят витреальным доступом.

Зрачковая фиксация

Файл:Рисунок 11.jpg
Рис. 11. «Та самая» первая модель ИОЛ сэра Гарольда Ридли, 1949 год (фото с сайта eyeantiques.com).
Файл:Рисунок 12.jpg
Рис. 12. ИОЛ зрачковой фиксации «Ошейник» (Collar stud) Эдварда Эпштайна, 1955 год (фото с сайта eyeantiques.com).

Линзы зрачковой фиксации появились как альтернатива имплантам с креплением в углу передней камеры с целью снижения частоты характерных для последних осложнений. Изначально это были жесткие устройства из ПММА, к которым Корнелий Бинкхёрст первый в 1957 году присоединил супрамидные петли. В Советском Союзе и России, прежде всего, были известны модели «Спутник» и Т-19: последняя производится и применяется до сих пор. В 1955 году южноафриканский последователь Гарольда Ридли Эдуард Эпштайн модифицировал первоначальную модель своего учителя, предназначенную для задней камеры (Рис. 11), в устройство, крепящееся в зрачке (Рис. 12) Дизайн Эпштайна – прообраз эластичной ИОЛ «иридовитреальной фиксации», предложенной аспирантом С.Н. Федорова, И.Э. Иошиным, ныне известной как RSP-3.

Смешанная фиксация с использованием остатков капсульной сумки

У пациентов с врожденной эктопией хрусталика удаление хрусталикового вещества методом факоаспирации, либо ленсвитрэктомии позволяет сохранить капсульный мешок и часть волокон цинновой связки, что может обеспечить частичную поддержку ИОЛ в задней камере [5]. В случае мягкого ядра и сохранной передней гиалоидной мембраны факоаспирация исключает манипуляции со стекловидным телом. С течением времени происходит фиброзирование капсульной сумки и ее частичная ретракция в направлении исходного смещения хрусталика.

Подобная поддержка ИОЛ от дислокации в витреальную полость в случае со зрачковой линзой (RSP-3, «гриб») может быть достаточной, особенно при использовании модифицированного варианта данной линзы с увеличенным передним листком [6]. В случае заднекамерной фиксации для обеспечения центрального положения ИОЛ потребуется ее подшивание к склере или к радужке [7]. Для этой цели предложена модель МИОЛ-23.

Бесшовная фиксация к радужке (iris claw)

Файл:Рисунок 13.jpg
Рис. 13. Линза-медальон Яна Верста (фото с сайта eyeantiques.com)

Принцип бесшовной фиксации к средней периферии радужки был предложен голландским хирургом Яном Верстом (Jan Worst) в 1970 году. Его более ранняя модель, известная как «линза-медальон», во многом была похожей на ирис-клипс линзу, предложенную его учителем Корнелием Бинкхерстом (Cornelius Binkhorst), и требовала наложение шва (Рис. 13).

Позднее Верст добавил к дизайну линзы свою знаменитую защелку по типу клешни краба, крепящую имплант к строме средней периферии радужки. Этот дизайн остается востребованным и по сей день в факичных и афакичных линзах. Более поздние усовершенствования коснулись эластичности оптики (силоксан), добавления торического компонента и фиксации ИОЛ, изначально предложенной для передней камеры, и на задней поверхности радужки.

Шовная фиксация к радужке

Возможны различные варианты. Предпочтение отдается трехчастным ИОЛ по причине хорошей совместимости их гаптических элементов с пигментным листком радужки. Во время подшивания часто оптику линзы вывихивают вперед, захватывая ее в зрачке. При этом гаптические элементы хорошо контурируются под радужкой, прижимаясь к ней, что существенно облегчает их фиксацию. Для этой цели нередко используют методику скользящего шва Siepser с проланом 9/0 на длинной изогнутой игле.

Для разграничения переднего отрезка от заднего при врожденной эктопии хрусталика предлагалось подшивание листка передней капсулы к склере [8] [9].

Шовная фиксация к склере

Приоритет в этом вопросе обычно отдается аргентинскому хирургу Энрике Мальбрану [10], предложившему использовать пролен 10/0 для фиксации гаптических частей ИОЛ к склере. В 2 мм от лимба в меридиане 3 и 9 часов методом ab externo вводятся иглы с нитью, которые образуют пару внутренних петель. Петли затем выводятся через имплантационный разрез наружу и фиксируются швом-лассо к гаптикам. Дальнейшее развитие технологии было продиктовано решением проблем, характерных для данного способа фиксации.

В своей известной технике 1991 года Lewis JS популяризирует ab externo подход, предлагая идею иглы-проводника и рекомендует склеральные клапаны для укрытия узлов [11]. Поскольку проведение иглы изнутри наружу (ab interno) проводится без прямого визуального контроля, то данный подход сопряжен с большой вероятностью таких осложнений как гемофтальм, отслойка сетчатки, неправильное расположение гаптических элементов. Для повышения точности размещения опорных элементов в цилиарной борозде были разработаны методики ab interno с применением эндоскопов [12].

В дальнейшем для снижения риска соскальзывания шовной нити с гаптики были разработаны ИОЛ с фиксационными отверстиями в опорных элементах. Было обнаружено, что пролен 10/0 имеет склонность к постепенному разрушению [13], и предпочтение стало отдаваться более толстой нити 9/0, а также нити 7/0 из материала Gore-Tex (расширенный политетрафторэтилен).

Поскольку 2-точечная фиксация линзы сопровождается большим наклоном, чем стандартное расположение ИОЛ в капсульном мешке [14], стали разрабатываться методы склеральной фиксации в 4 точках [15].

Наличие узла на поверхности склеры, особенно из пролена, жесткого как проволока материала, создало проблему протрузии шва через конъюнктиву с постоянным воспалением и даже риском развития эндофтальмита. Джеймс Льюис для профилактики протрузии шва, помимо упомянутых выше склеральных клапанов, предложил ротировать узел внутрь глаза [16]. С этой же целью Ричард Хоффман разработал оригинальный подход к этой проблеме на основе обратных склеральных карманов [17]. Суть метода в формировании склеральных тоннелей в меридиане склеральной фиксации от лимба в сторону экватора глазного яблока, избегая манипуляций с коъюнктивой. Узел прячется за счет того, что концы шовной нити вслепую выводятся из кармана и завязываются под крышей тоннеля и конъюнктивой. И еще один популярный способ борьбы с прорезыванием швов – т.н. Z-шов – работает за счет отказа от формирования узла: шовная нить короткими стежками не менее 5 раз зигзагообразно проводится в толще склеры. И этого достаточно для прочной фиксации [18].

Интрасклеральная фиксация

Бесшовное крепление гаптических элементов ИОЛ в толще склеры стало очень популярным в последние годы в связи с подкупающей независимостью этого метода от недолговечных шовных нитей, почтительной удаленностью импланта от эндотелия и радужки, внешней элегантностью многих из этих методик, а также с надеждой избавления от многих серьезных осложнений, свойственных в той или иной мере всем методам альтернативной фиксации.

Приоритет в развитии данного способа крепления ИОЛ стоит отдать Габору Шариоту, описавшему в 2007 году фиксацию гаптических элементов 3-частной линзы в толще склеральных тоннелей, сформированных стилетом 23 калибра [19]. После тщательной передней витрэктомии в 1,5-2,0 мм от лимба выполняется 2 равноудаленные друг от друга склеротомии. Тем же стилетом параллельно лимбу в направлении против хода часовой стрелки с началом в толще склеростомии формируются интрасклеральные тоннели с выходом ножа в 2-3 мм от точки начала. Далее витреальный пинцет, введенный в склеростому, выводит наружу ведущую гаптику и погружает ее в интрасклеральный тоннель. Такая же процедура повторяется и для ведомой гаптики.

Другая известная модификация интрасклеральной фиксации принадлежит группе индийских авторов под руководством Амара Агарвала [20]. Ее отличительные особенности заключаются в том, что склеростомы выполняются в проекции склерального лоскута, который в завершение крепится к ложу с помощью фибринового клея.

Группа Амара Агарвала также распространила принцип интрасклеральной фиксации на дислоцированные 3-частные ИОЛ [21], специально созданные капсульные полукольца [22] [23]. Также предлагается обеспечивать поддержку подвижного хрусталика предварительной фиксацией ИОЛ под хрусталиком, чтобы оптика линзы отделила сублюкисрованный хрусталик от стекловидного тела [24].

Интересный подход к креплению опорных частей ИОЛ в склере, не требующий манипуляций с конъюнктивой и выкраивания склеральных лоскутов, продемонстрировал японский хирург Шин Ямане [25]. Важной особенностью метода является независимость от ассистента для удержания гаптики, первой проведенной через склеру. Суть метода заключается в использовании иглы-проводника 30 калибра, которая в 2 мм от лимба вводится под косым углом к поверхности глаза сначала через конъюнктиву, затем через склеру в заднюю камеру, где в ее полость продевается ведущий гаптический элемент (при этом ведомая гаптика держится в имплантационном тоннеле). После погружения лидирующей гаптики в иглу, достаточного для удержания линзы, игла вместе с закрепленной в ее полости гаптикой оставляется в покое, освобождая руки хирурга для манипуляций с ведомой гаптикой. Последняя также вводится в глаз и вдевается в полость второй иглы, введенный таким же способом в противоположном меридиане. Всё это время первая гаптика и фиксирующая ее первая игла находятся в склеральном тоннеле. Выведение обеих игл наружу вместе с нанизанными в них гаптическими элементами проводится одновременно. Далее коагулятором добиваются расплавления кончика гаптики и ее расширения, создавая своего рода ограничитель для ее прохождения через склеру. Гаптика погружается в толщу склеры с обеих сторон.

Моделирование ИОЛ для центрации в децентрированном капсульном мешке

Оригинальный подход к интраокулярной коррекции при врожденной эктопии хрусталика базируется на полной или частичной ампутации одной гаптики линзы для принятия ее оптикой центрального положения в дислоцированном капсульном мешке [26] [27].


Литература

  1. Паштаев Н.П., Елаков Ю.Н., Батьков Е.Н. Новая модель переднекамерной ИОЛ с фиксацией в углу передней камеры // VII конференция офтальмологов в республике Молдовия – 2005 г.- С.29-30
  2. Kohnen T, Knorz MC, Cochener B, et al. AcrySof phakic angle-supported intraocular lens for the correction of moderate-to-high myopia: one-year results of a multicenter European study. Ophthalmology. 2009;116(7):1314-1321.e13213. doi:10.1016/j.ophtha.2009.01.041 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19481808/
  3. Kohnen T, LaFontaine L, Andrew R; Study Investigators. Long-term safety follow-up of an anterior chamber angle-supported phakic intraocular lens. J Cataract Refract Surg. 2017;43(9):1163-1170. doi:10.1016/j.jcrs.2017.06.035 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28991612/
  4. Hoffman RS, Fine IH, Packer M. Primary anterior chamber intraocular lens for the treatment of severe crystalline lens subluxation. J Cataract Refract Surg. 2009;35(10):1821-1825. doi:10.1016/j.jcrs.2009.05.019 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19781480/
  5. Паштаев Н.П., Батьков Е.Н. Результаты имплантации новой модели заднекамерной эластичной ИОЛ при недостаточной капсульной поддержке // Офтальмохирургия.- 2009. - № 5. –С.34-39
  6. Паштаев Н.П., Михайлова В.И., Батьков Е.Н. Модификация зрачковой ИОЛ для снижения риска дислокации при недостаточности капсульно-связочного аппарата хрусталика // Современные технологии в офтальмологии. XVI науч.практ.конф.с междунар. участием: Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии. – 2015. - № 4. – С. 82-84
  7. Батьков Е.Н., Паштаев Н.П., Зотов В.В. Шовная фиксация новой модели эластичной ИОЛ к радужке при поражении цинновых связок // Актуальные проблемы офтальмологии: IV Всерос.науч.конф.молодых ученых: Сбнауч.работ.- М.: Изд-во «Офтальмология», 2009.- С.312-313
  8. Сенченко Н.Я. Оптимизация методов хирургического лечения эктопии хрусталика различной степени у детей с синдромом Марана // Офтальмохирургия.– 2014.– No 3.– С.26-30
  9. Coret A, Villar-Kuri J, Tokuda Y, Lu LW. Phacoemulsification in subluxed cataracts. In: Lu LW, Fine IH, eds, Phacoemulsification in Difficult and Challenging Cases. New York, NY, Thieme, 1999; 99–110
  10. Malbran ES, Malbran E Jr, Negri I. Lens guide suture for transport and fixation in secondary IOL implantation after intracapsular extraction. Int Ophthalmol. 1986;9(2-3):151-160. doi:10.1007/BF00159844 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3522455/
  11. Lewis JS. Ab externo sulcus fixation. Ophthalmic Surg. 1991;22(11):692-695 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1792035/
  12. Olsen TW, Pribila JT. Pars plana vitrectomy with endoscope-guided sutured posterior chamber intraocular lens implantation in children and adults. Am J Ophthalmol. 2011;151(2):287-96.e2. doi:10.1016/j.ajo.2010.08.026 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21168823/
  13. Buckley EG. Safety of transscleral-sutured intraocular lenses in children. J AAPOS. 2008;12(5):431-439. doi:10.1016/j.jaapos.2008.04.016 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18706839/
  14. Hayashi K, Hayashi H, Nakao F, Hayashi F. Intraocular lens tilt and decentration, anterior chamber depth, and refractive error after trans-scleral suture fixation surgery. Ophthalmology. 1999;106(5):878-882. doi:10.1016/S0161-6420(99)00504-7 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10328384/
  15. Fass ON, Herman WK. Sutured intraocular lens placement in aphakic post-vitrectomy eyes via small-incision surgery. J Cataract Refract Surg. 2009;35(9):1492-1497. doi:10.1016/j.jcrs.2009.04.034 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19683142/
  16. Lewis JS. Sulcus fixation without flaps. Ophthalmology. 1993;100(9):1346-1350. doi:10.1016/s0161-6420(93)31477-6 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8371922/
  17. Hoffman RS, Fine IH, Packer M. Scleral fixation without conjunctival dissection. J Cataract Refract Surg. 2006;32(11):1907-1912. doi:10.1016/j.jcrs.2006.05.029 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17081894/
  18. Szurman P, Petermeier K, Aisenbrey S, Spitzer MS, Jaissle GB. Z-suture: a new knotless technique for transscleral suture fixation of intraocular implants. Br J Ophthalmol. 2010;94(2):167-169. doi:10.1136/bjo.2009.162180 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20139289/
  19. Gabor SG, Pavlidis MM. Sutureless intrascleral posterior chamber intraocular lens fixation. J Cataract Refract Surg. 2007;33(11):1851-1854. doi:10.1016/j.jcrs.2007.07.013 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17964387/
  20. Agarwal A, Kumar DA, Jacob S, Baid C, Agarwal A, Srinivasan S. Fibrin glue-assisted sutureless posterior chamber intraocular lens implantation in eyes with deficient posterior capsules. J Cataract Refract Surg. 2008;34(9):1433-1438. doi:10.1016/j.jcrs.2008.04.040 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18721701/
  21. Prakash G, Agarwal A, Kumar DA, Saleem A, Jacob S, Agarwal A. Translocation of malpositioned posterior chamber intraocular lens from anterior to posterior chamber along with fibrin glue-assisted transscleral fixation. Eye Contact Lens. 2010;36(1):45-48. doi:10.1097/ICL.0b013e3181c786c2 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20009944/
  22. Jacob S, Agarwal A, Agarwal A, Sathish K, Prakash G, Kumar DA. Glued endocapsular hemi-ring segment for fibrin glue-assisted sutureless transscleral fixation of the capsular bag in subluxated cataracts and intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2012;38(2):193-201. doi:10.1016/j.jcrs.2011.12.001 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22322161/
  23. Jacob S. Glued endocapsular hemi ring segments for sutureless scleral fixation Soosan Jacob. October 9, 2012. https://www.youtube.com/watch?v=YZyK3SR8VKg. Accessed April 10, 2017
  24. Agarwal A, Jacob S, Agarwal A, Narasimhan S, Kumar DA, Agarwal A. Glued intraocular lens scaffolding to create an artificial posterior capsule for nucleus removal in eyes with posterior capsule tear and insufficient iris and sulcus support. J Cataract Refract Surg. 2013;39(3):326-333. doi:10.1016/j.jcrs.2013.01.018 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23506916/
  25. Yamane S, Sato S, Maruyama-Inoue M, Kadonosono K. Flanged Intrascleral Intraocular Lens Fixation with Double-Needle Technique. Ophthalmology. 2017;124(8):1136-1142. doi:10.1016/j.ophtha.2017.03.036 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28457613/
  26. Шиловских О.В., Фечин О.Б., Дерябин В.В. Новая технология интраокулярной коррекции при синдроме Марфана//Офтальмохирургия.-2003.-№2.-С.7-9
  27. Ventura M, Endriss D. Implantação de lente intraocular com uma alça amputada: proposta para o tratamento cirúrgico da subluxação do cristalino [Intraocular lens implantation with one loop haptic amputated: a new propose to the subluxation lens surgical treatment]. Arq Bras Oftalmol. 2010;73(2):135-140. doi:10.1590/s0004-27492010000200007 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20549041/